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健康险理赔服务的内涵机理及其改进策略
发布时间:2018-03-29  

                                  /江西中医药大学吴海波 

[摘要] 健康险理赔服务是健康险理赔的扩展与延伸,它不仅强调“理赔”必要性,更重视 “服务”的重要性。其内容既包括前端对销售环节的管理,也包括中间对核保核赔环节的把控,更包括后端对公司形象和品牌知名度、信誉度和美誉度的维护。健康险理赔服务的重要性,决定了保险公司必须针对目前存在的问题,在深挖理赔服务内涵机理的基础上,从专业化、规划化、标准化以及简化手续、重视服务、落实承诺等方面出发,努力提高理赔服务能力,提升理赔服务水平。

[关键词] 健康保险;理赔服务;内涵机理;改革

       提高健康险理赔服务能力和水平,对于影响消费者投保行为具有十分重要的作用;同时也是维护保险公司形象,提升保险公司品牌知名度、信誉度与美誉度的有效方法和途径,关系到保险公司的长远发展。因此,从深挖健康理赔服务内涵机理的角度来探讨如何丰富并完善健康险理赔服务内容,将无形的服务有形化,对于促进健康险业务的可持续健康发展具有十分重要的现实意义。

                                                                一、健康险及其特性

        健康险是我国多层次医疗保障体系的主要组成部分,在服务民生、维护公平正、促进和谐社会建设等方面,均具有十分重要的作用。从其社会属性而言,健康险属于人身保险范畴,但与普通人身险相比,健康险又有其独特的特性。它在风险性质、风险事故特点、风险控制理念和方法、定价机制等方面都具有不同于一般人身保险的特性[1]具体表现为:

第一,就其风险性质而言,健康险风险具有特殊性和复杂性的特点,并且难以评价。首先就其特殊性而言,健康险风险的本质是疾病的发生率,与寿险的风险本质——死亡率根本不同。因此,健康险经营在精算原理、风险评估、风险控制技术、管理方法上都与寿险经营有所不同,只有实现专业化才能保证稳健经营[2]。复杂性是指健康风险的涉及面非常广,这一点我们从其保障范围可窥见一斑。健康险的保障范围通常包括门诊诊断与急救、住院治疗与手续、护理与康复、眼科与牙科治疗、长期医疗保健、健康体检和验光配镜,以及各种疾病造成的住院与失能补贴等。

第二,从其风险事故特点来看,健康险风险事故具有突发性、多样性、累加性、多发性和不可预测性的特点。突发性是指死亡、疾病、伤残风险的发生具有不确定性;多样性表现为疾病与伤残事故的发生形式各种各样;累加性主要指某些死亡、疾病风险事故的发生源于不断累积的慢性病风险;多发性与投保对象的个体因素及其逆向选择密切相关;不可预测性则是人体的差异性和风险发生的不确定性导致的结果。健康险的保障责任是自然人的死亡、疾病与伤残以及由此引起的护理与失能方面的经济补偿与给付,由于个体差异性太大,因此,个体潜在的健康险风险何时发生、以哪种形式发生、发生在谁身上,等等,诸如此类的问题都很难预测,毫无规律可言。

第三,从风险控制理念与方法来看,对健康险风险的管理,不仅要重视管控,更要强调预防;不仅要抓好内控,更要强调外控。由于健康险以经营疾病与伤残风险为主,因此,对健康险风险的管理,除了要重视风险事故发生后的治疗,更要强调风险发生前的预防,通过管控前移,将风险扼杀于萌芽中。同时,由于健康险经营具有服务链条长且涉及领域广的特点,从投保到理赔,除涉及被保险人外,还涉及医疗服务提供机构、药品供应机构乃至社会医疗保险提供方(即政府)等多方关系,业务关联方的复杂程度客观上增加了健康险的风险控制难度。这就要求管控健康险风险不仅要做好内部风险控制,更要抓好外部风险防范。尤其要控制好因为医疗服务行为不规范和被保险人不诚信而导致的过度医疗、冒名顶替、挂床、带病投保乃至骗赔骗保等诸如此类的道德风险。

第四,就其定价机制而言,健康险的定价对精算技术要求非常高。与其他人身险不同的是,健康险费率的确定,既要考虑发病率、伤残率和疾病、伤残持续时间等因素,同时还要考虑药品价格、医疗费用水平以及国家政策对对定价的影响等,而这些因素往往又不是保险公司所能控制的,这就要求保险公司从专业的角度出发,利用复杂的精算技术,通过长期的数据积累,对健康险产品的定价与结算做出科学合理的测算。

健康险的上述特点,决定了健康险理赔服务的特殊性、复杂性和重要性。因此,无论是以经营长期健康险为主的寿险公司,还是以经营短期健康险为主的财险公司,都必须深谙健康险理赔服务的内涵机理,以个性化、专业化的理赔服务方式来经营健康险。

二、健康险理赔服务的内涵机理

理赔(settlement of claim),是保险公司兑现销售保单时的承诺履行保险合同义务的具体体现也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径[3]与其他保险一样,健康险理赔大致要经过六个步骤,即“客户提出理赔申请——保险公司派员查勘——客户提交详细资料——保险公司进行内部审核——保险公司缮制赔款计算书——客户获得理赔”。具体流程为,在健康风险事故发生后,客户首先向保险公司报案,提出理赔申请,填写申请表格;保险公司根据报案的内容和信息预判该风险事故是否属于理赔的范畴。然后进入保险公司的内部核赔程序。根据需要,保险公司通常会派出医保专员到医院查勘被保险人的就医情况;如果风险事故在理赔范围内,客户按条款或协议约定的要求提交理赔材料;对符合受理要求的,保险公司予以受理。接下来进入保险公司正式核赔阶段。先由保险公司专业人员录入数据提交保险公司后台,再由专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。理赔审核结束后,保险公司缮制赔款计算书并及时将理赔结论通知客户,最后通过转帐方式给付保险金。

由此可见,所谓健康险理赔,是指在保险标的发生健康风险事故而需要给付保险金时保险公司根据合同规定履行赔偿或给付保险金责任的一种行为。它只是一个从客户报案到保险公司给付保险金的全流程。该流程主要包含四方面的内容,即查勘、定损、核保、理赔。当客户最终根据合同约定拿到了合理的赔款,该流程宣告结束,理赔也就告一段落,合同终止,保险公司可以不再与客户发生任何关系。而健康险理赔服务则不同,其含义并不完全等于“理赔”,它是健康险理赔的扩展与延伸,所涵盖的内容要比健康险理赔深刻、丰富得多。确切的讲,健康险理赔服务更多的是强调“服务”的必要性与重要性,而不仅仅是“理赔”。而且这种“服务”不是阶段性的,而是贯穿于从产品销售到赔款支付乃至后续延伸服务的始终。其服务内容既包括前端对销售环节的管理,也包括中间对核保和理赔环节的把控,更包括后端对公司形象和品牌知名度、信誉度和美誉度的维护。因此,健康险理赔服务除了强调要高质量地完成核保理赔全过程外,尤其强调需要提供一些与健康险特性相关的特色与增值服务[4]这些特色与增值服务包括:产品销售阶段的产品宣传、投保咨询、健康咨询、健康评估、健康体检、健康讲座、健康生活指导、疾病预测、派发优惠劵等;风险保障阶段的健康管理、健康教育、行为纠正、提供就医信息、预约挂号、医药费垫支、预付赔款送赔款上门、开通异地理赔绿色通道、开设医疗专机转运服务、生日及重大节日祝福问候,甚至包括为客户提供预定酒店、机票等方面的贵宾服务等;后理赔结案阶段的开通客户反馈与投诉渠道、新产品投保优惠通知。总之,通过上手段为客户提供多维立体的附加值服务。其目的就是要通过这些特色与增值服务,让更多的客户通过理赔体验,来感受到保险公司带给他们的全方位贴心服务和人文关怀,从而有效提升客户对保险公司的信任度与认可度。

三、健康险理赔服务存在的问题

从目前各保险公司健康险理赔服务的现状来看,主要存在以下几个方面的问题:

首先,个性化、专业化理赔服务意识不强。以2011年为例,保监会的统计资料表明,当年全国经营健康险业务的保险公司总共有87家,其中寿险公司46家,财险公司37家,专业健康险公司4家。这八十多家保险公司绝大多数还是在用经营其他保险产品的方式与方法在经营健康险,对健康险的个性化、专业化经营要求认识不足。在理赔服务方面主要表现为:第一,产品销售阶段,未能按健康险经营要求提供健康咨询、健康评估、健康讲座、健康生活指导之类的产品售前服务;第二,出险后,大多数保险公司还无法结合健康的特性,提供“异地结算、全国通赔”服务;对于医保互联的社保合作业务,大多数保险公司也做不到在医院实现及时结算,还需要客户事后进行理赔申请;重大事故提供预先支付保险金以及为紧急理赔申请开通绿色服务通道等方面的服务能力还有待提升。第三,理赔结案后阶段,要么根本就无延伸与后续服务,要么延伸与后续服务不专业、不规范、不系统。

其次,规范化、标准化理赔服务还有待提高。健康险理赔服务流程与理赔服务内容的规范化和标准化是提升客户理赔体验的重要手段之一。然而,当前很多保险公司在健康险理赔实践操作过程中却是“理赔不够规范、服务没有标准”不少保险公司在设置健康险理赔程序与理赔内容时, 往往只是过多地考虑了自身的业务需求, 而在方便客户、简化手续、缩短理赔周期等方面考虑不足, 缺乏统一标准,随意性比较强,使得客户很难理解其具体理赔手续要求,容易产生费解与误解。比如,很多保险公司都不同程度地存在不能一次将索赔手续明确、详细地告知客户的情况造成客户在索赔过程中反复奔走的现象,结果导致保险公司与客户之间因为繁琐的手续和理赔时间的拖延而产生矛盾。有时甚至还存在对同一事件的处理因人而异的不合理现象

再次,“理赔难、手续繁”的问题依然突出。长期以来,我国健康险“理赔难、手续繁”的问题一直为社会所诟病,同时也是影响健康险理赔服务质量的重要原因之一。无论是对于事实清楚、资料齐全的简易案件,还是对于案情复杂、赔付金额较大的复杂案件而言,均存在上述问题。就“理赔难”而言,一方面表现为拒赔、拖赔、惜赔现象依然普遍存在,在某些情况下还表现得比较严重,另一方面表现为理赔的时效性差,客户往往需要等待较长时间才可能获取最后的赔款给付;而就“手续繁”而言,则主要表现为手续程序比较繁琐且需要客户提供的各种材料既多又细,尤其当某些材料显而易见,或者超出了客户所能提供的范围时,客户更容易感觉既“繁”又“烦”。

最后,重视“理赔”,忽视“服务”。近年来,许多保险公司为了赢得市场先机,同时也是为了赢得消费者的信任,在提升理赔质量方面可谓下足了功夫。如承诺快速理赔、预付赔款、送赔款上门等。然而,很多保险公司其实并没有认识到“理赔”与“理赔服务”的区别所在,对理赔服务的内涵挖掘不够,将理赔服务简单理解为“理赔”和“出单”它们往往只是企图通过提高所谓的“理赔质量”来塑造公司形象,却忽视了“服务”的内在价值,对有效整合服务资源做得不够, 没有形成大服务”和“服务链”的理念,尤其是对后续延伸服务的重要性缺乏深刻的认识。总以为赔款结算了,合同终止了,服务也就了结了。忽视了后续延伸服务可能给公司带来的潜在价值。

此外,健康险理赔服务承诺的落实情况也有待改善和提升,各种误导性承诺、虚假承诺,或者有承诺无落实的情况还普遍存在。

四、提升健康险理赔服务质量与水平的对策建议

针对上述存在的种种问题,提升健康险理赔服务质量和水平,既是健康险长期发展的需要,同时也是改善保险公司社会形象、提升保险公司社会知名度与客户认可度的需要。

首先,要树立个性化、专业化理赔服务理念。要从健康险的风险特性从发,充分认识到健康险理赔服务的个性化与专业化要求,切忌用经营其他保险产品的理念与方法来经营健康险理赔。个性化、专业化的理赔服务主要体现在两方面:一方面要求提供理赔服务的保险公司应该树立个性化、专业化的服务理念,该特殊的要特殊,该独立的要独立;另一方面要求保险公司从个性化、专业化的角度出发,在打造个性化、专业化人才队伍的前提下,提供个性化、专业化的理赔方法、内容和技巧。

其次,要在理赔服务规范化、标准化方面做文章。保险公司能否在客户出险后提供及时、便捷、规范、标准的理赔服务,是考验一家保险公司理赔服务水平和服务能力的关键指标。尤其是规范化、标准化非常重要,它某种程度上直接影响到投保人的投保意愿与行为。因此,保险公司要想从提高理赔服务水平,就必须在理赔服务规范化、标准化方面多做文章,将规范化、标准化要求贯穿于理赔服务的始终,包括接受报案、理赔申请、接收理赔单证、现场查勘、内部审核、缮制赔款计算书、赔款支付等服务环节,都必须做到标准化和规范化。同时,还应尽量避免同一类案件理赔定责或定价不一致的情况。

第三,要站在客户的角度解决“理赔难”及“手续繁”的问题。解决“理赔难”,关键要从提高理赔质量与理赔时效着手,因为客户往往是在出险后没有得到足额的或及时的赔偿,才会感觉“理赔难”,因此,保险公司一方面要针对理赔额不足的问题,重点加强事前监管,铲除保险产品的“霸王条款”,将可能影响理赔质量的因素尽量扼杀在萌芽中;同时职能部门也要加强对保险公司不合理理赔的监管,要建立拒赔、拖赔、惜赔黑名单制度。另一方面在提高理赔时效性上做文章,保险公司必须承诺,在风险事故发生后,当事实明确、材料齐全的情况下,应该在最短的时间内做出理赔。解决“手续繁”,关键要简化理赔手续,要充分利用现代化的互联网和3G技术,加快健康险信息化建设,完善健康险信息平台功能,实现一站式理赔受理、资料上传、审核结算等全流程服务,缩短理赔周期;并尽可能一次性告知客户提供必要的理赔材料。

第四,既要强调“理赔”,更要重视“服务”。要做到“理赔”、“服务”不偏不倚,双管齐下。做好“理赔”工作,重点要从两方面出发,一是要求每一理赔岗位的工作人员需要具备较高的健康险专业能力和换位思考的主动服务意识;二是要在理赔人才培养上做足文章,建立健康险理赔人员信息管理系统,制定健康险理赔人员的准入、培训、定级、失信惩戒和退出机制,对健康险理赔人员实现系统化、动态管理,完善行业人才培养和后续教育机制[5]。做好“服务”工作,一方面要树立真正的健康险理赔服务理念,而不是将服务理念停留在抢业务、拼市场上。要把理赔服务作为主要竞争手段,加强健康险理赔服务体系建设,夯实健康险理赔服务基础,提升健康险可持续健康发展能力。另一方面要建立理赔服务关键指标信息公开披露制度;同时还要完善监督制度,聘请社会监督员、消费者参加理赔服务测评,拓宽公众监督渠道,向社会公开违法违规行为的查处情况。以此提高理赔服务质量。

最后,还要求保险公司以保护被保险人利益为出发点和落脚点,在法律的框架下,在与公司服务能力与经营管理水平相适应的基础上,作出健康险理赔服务承诺。一方面要严禁各种误导性承诺、虚假承诺,或者有承诺无落实;另一方面还要确保承诺具备量化标准,具有可操作性[6]

[参考文献]

[1] 刘明霞,陈滔.我国商业健康保险专业化监管体系的关键与完善[J].中国商业保险,2013,(2):40-42.

[2] 熊志国,阎波,锁凌燕.中国商业健康保险发展模式探索——兼论医疗保障体系发展的价值与取向[M].北京:北京大学出版社,2012,11:105.

[3] 孙洁,贾波.寿险理赔管理中的风险控制与风险防范问题探析[J].保险研究,2008,(8:42-45.

[4] 黄椿. 保险公司理赔服务质量评价指标研究[J].福建金融,2009,(11):15-18.

[5] 纪崴,张晓莹.提升保险理赔服务质量[J].中国金融,2011,(11):88-91.

[6] 李玉泉.中国健康保险发展研究报告[M].北京:中国经济出版社,2013.5:80-81.

 


 
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