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宁波健康保险发展现状及对策建议
发布时间:2016-07-19  

宁波保监局 课题组

[摘要]加快发展健康保险,是国家创新医疗卫生治理体制、提升医疗卫生治理能力现代化水平的重大决策部署。近年来,宁波健康保险取得较快发展,但总体上仍处于发展的初级阶段,与城乡居民多层次的健康保障需求还不相适应。制约宁波健康险发展的因素是多方面的,保险机构内生动力不足、基础数据缺乏、相关联业务发展滞后、外部环境欠佳、居民意识不足等都对健康保险发展带来不利影响。当前和今后一个时期,在有利的内外部环境下,宁波健康保险正迎来难得的历史性发展机遇。本文以保险“新国十条”和商业健康保险发展若干意见出台为背景,阐述了宁波健康保险发展现状及存在的主要问题,剖析了制约发展的主要因素,并从保险机构、保险监管部门及行业协会、地方政府及有关部门三个层面分别提出了加快健康险创新发展的对策建议。

[关键词]健康保险  发展现状  制约因素  对策建议

       加快发展健康保险,有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力,夯实多层次医疗保障体系,满足人民群众多样化健康保障需求。党中央、国务院在医药卫生体制改革和发展健康服务业、现代保险服务业等多项重大工作部署中,均对健康保险发展提出了明确要求,并专门出台《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》进行系统全面部署。宁波保险创新综合示范区也将实现健康保险创新发展列为重要任务之一。为充分贯彻落实国务院文件精神和保险创新示范区建设工作要求,深化宁波健康保险领域改革创新,我们开展了相关调研,并借鉴国内外先进经验,就如何实现宁波健康保险创新发展提出了对策建议。

       一、  宁波健康险发展基本情况

       健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。近年来,宁波健康保险呈现业务较快发展、市场集中度高、经营模式多样、功能有效发挥等主要特点。

       (一)业务较快增长。2014年,宁波实现健康险保费收入8.45亿元 ,同比增长43.5%,高于总保费增幅31.7个百分点,高于人身险保费增幅35.7个百分点,对人身险保费增长起到较大的拉动作用。2010年至2014年,年均增长23.1%,高于总保费增幅10.3个百分点,高于人身险保费增幅11.5个百分点。2015年1-11月,健康险保费增长21.2%。

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                   图1:2010-2014年宁波健康险保费及增幅(单位:亿元)

 

       (二)市场集中度高。目前,全市54家市级保险机构中,经营健康险的45家,其中24家人身险机构(含一家专业健康险公司——昆仑健康)均有规模不等的健康险业务,30家财产险机构中有21家开展短期健康险业务。人身险机构保费超过四分之三,达到76.8%。从市场份额看,市场集中度较高,平安人寿、中国人寿、人保股份、太保寿险、太保财险、泰康人寿、新华人寿、平安养老等前8家公司保费合计7.02亿元,占83.3%,其中平安人寿、中国人寿、人保股份3家保费均超过1亿元,合计占57.2%的市场份额。

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图2:2014年宁波健康险市场份额(单位:亿元)

       (三)经营模式多样。一是多渠道开展健康保障自营业务。保险机构通过个人代理、公司直销、银行代理等传统渠道及网络销售、电话销售、微信销售等新型渠道向个人或企业销售自身设计的健康保险产品,完全自主经营、自负盈亏,是健康保险最基本和最主要的经营模式。二是提供承办服务。有关保险机构通过招投标承办了全市340余万城乡居民的大病保险,在不增加“新农合”、城镇居民基本医保参保人员费用负担的前提下,由基本医疗保险管理机构划出部分基金购买大病补充保险,保障大病治疗费用整体报销比例不低于50%。此种模式下,合同约定承办机构实际赔付率在95-102%之内时,由承办机构承担经营风险、自负盈亏;在95-102%之外的,结余全额返还基金,亏损由基金支付或政府财政承担。此外,保险机构还承办了慈溪、象山、海曙、镇海、北仑等地城镇职工补充医疗保险,2014年参保98.2万人次,保费收入8112万元,赔付支出5591万元。三是提供经办服务。保险机构为基本医保或政策性补充医疗保险提供资金管理和报销结算服务,按一定比例收取管理费用。2014年,有关保险机构经办了北仑、象山、宁海“新农合”业务,承保90.2万人次,管理“新农合”基金6.2亿元,向345万人次赔付5.7亿元。四是针对医院开展医疗责任险,通过保险理赔与人民调解机制有机结合的方式化解医患纠纷,目前已覆盖220余家医疗机构、600余家村级卫生室及社区卫生服务站。

       (四)功能有效发挥。2014年,健康险共提供3.1万亿元的风险保障,同比增长106.6%(保险金额大幅增长与宁波全面开展城乡居民大病保险试点有关),赔付3.6亿元,同比增长44.4%。商业健康保险的发展对于减轻群众医疗费用负担、优化医疗卫生治理体制、构建多层次的健康医疗保障体系起到重要作用。一是提升了居民抵御重大疾病的能力。比如当前市场热销的给付型“重疾险”产品,一般涵盖恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、瘫痪等四五十种常见重大疾病,被保险人一旦确诊罹患相关疾病,即可获赔数十万元不等的保险金,有效缓解无钱治病的困境,2014年全市“重疾险”累计赔付超过7000万元。二是提升了基本医保的保障和服务水平。保险机构承办的城乡居民大病保险实现对“新农合”和“城镇居民基本医疗保险”参保人群全覆盖,累计赔付3.4万人次,2014年度的参保(合)群众实际报销比例平均提高19.8个百分点。同时,保险机构参与部区地区“新农合”、城镇职工补充医疗保险提高了相关业务服务水平,降低了运营管理费用,遏制了“挂床”等医疗资源浪费现象发生,得到当地政府和群众充分认可,多年来保持零投诉。三是满足了群众个性化的保障需求。比如宁波创新推出的失独老人保险为全市60周岁以上失独老人提供意外、重疾、住院医疗等一揽子风险保障和紧急医疗救援等三项关爱服务,解决了失独老人家庭的特殊保障需求。四是缓和了医患矛盾,改善了社会治理。医疗责任险2008年开办以来累计调解医患纠纷5241起,赔付2.1亿元,被誉为医患纷纷的“宁波解法”在全国普遍推广。

       二、存在的主要问题与困难

       虽然近年来宁波健康保险发展取得了明显成效,但是由于起步晚、底子薄,总体上仍处于发展的初级阶段,与宁波的城市定位、城乡居民日益增长的健康保障需求和保险业加快创新发展的形势还不相适应,发展中还存在不少困难或问题,具体表现在业务规模、业务结构、产品服务供给能力、经营管理服务水平等几个方面。

       (一)业务规模与同类城市存在较大差距。2014年,宁波市健康险保费规模8.5亿元,在计划单列市中居最后一位(深圳41.5亿,大连15.8亿,青岛15.1亿,厦门9.5亿),在浙江省11个地级以上城市中居第4位,不仅与杭州(23.6亿)有较大差距,还略低于金华(8.8亿)、温州(8.6亿)。从业务占比看,宁波健康险保费占总保费的4.1%,低于全国7.8%的平均水平,占人身险总保费的8.8%,低于全国12.2%的平均水平。近年来宁波健康险保费增速保持了较高的绝对值,但与同类城市及全国相比并不占优势:2010年至2014年,宁波保康险保费年均增长23.1%,在计划单列市中仅快于青岛(18.2%),低于全国29.0%的平均增幅。

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图3:2014年部分城市健康险保费规模对比(单位:亿元)

       (二)业务结构不太合理。一是失能保险与护理保险发展滞后。2014年健康险全部保费中,疾病保险4.7亿元,占55.1%,医疗保险3.8亿元,占44.7%,失能收入损失保险66.6万元,护理保险120.1万元,后两项合计仅占0.2%,而在发达国家失能保险与护理保险占有一定的市场份额,比如美国约各占5%。二是个人业务与长期险业务市场有待进一步开发。从销售对象看,个人业务占比61.3%,低于全国66.5%的平均水平5.2个百分点,在计划单列市中最低;从业务期限看,长期险业务占比56.1%,低于62.5%的全国平均水平6.4个百分点,在计划单列市中最低。宁波城乡居民收入水平居全国城市前列,但个人购买健康险尤其是长期保障类产品的积极性还未充分调动。三是销售渠道结构不均衡。以寿险公司为例,主要依靠个人代理销售,该渠道保费占比达到70.3%,其次是公司直销,保费占比达到18.5%,其他渠道发展滞后,其中银邮渠道保费仅占3.6%,保险专业代理、经纪渠道及其他兼业代理渠道保费合计仅占7.6%。

       (三)产品供给还不能满足城乡居民多样化的保障需求。一是产品同质化比较严重。表面上看各保险公司都有各自的健康险产品,备案产品上千种,但经过对比分析,各家公司的健康险产品形态大同小异,基本可分为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品,短期(如一年期)的产品居多,长期保障的产品少,产品种类单一、同质性较为严重。以占主流的健康保险两大险种——医疗保险和疾病保险为例,医疗保险中疾病补偿型产品保费收入占到93.1%,疾病保险中重大疾病保险保费收入占到98.4%。二是产品形态设计还有待完善。健康保险不论是对于个人、家庭还是企业团体来说,都是一个独立存在的保障需求,但市场上却鲜见作为主险销售的医疗保险产品,绝大部分以附加险形式出现。作为主险销售的疾病保险产品虽然不少,但绝大部分都含有死亡责任或保费返还责任,甚至还要与分红型或万能型寿险捆绑销售,消费者对健康保障的单独需求得不到满足。三是产品保障功能有待改善。目前在售的大部分补充医疗保险产品虽可以在医保报销后再报销一定比例,但报销事项与医保高度重合,即基本医保不能报销的项目,商保一般也不能报销,商保与医保的衔接度还较低。再比如,重疾类保险产品,只针对保单指定的几十种重大疾病提供保障,而对于治疗费用昂贵而不在指定范围的其他疾病无法提供保障。

       (四)服务与管理水平有待进一步提升。一是服务层次还不高,服务内容较单一。目前城乡居民健康管理方面对生活方式管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理、体检管理、就医服务、健康咨询、康复服务有很大需求,但现在的健康保险还只是简单的费用报销和经济补偿,这远远满足不了民众对健康保障和管理的多层次需求。二是理赔较繁琐,尚未实现一站式服务。据调查,目前多数保险机构对于客户索赔资料齐全的健康险案件一般3-5个工作日能做出理赔,但由于各种主观与客观原因,从客户出险到理赔结案,普遍需要2个月以上时间,被保险人的医疗费用支出难以在第一时间得到补偿,与基本医保的即时结报存在很大反差。除了部分客户未及时索赔或诊疗周期较长等原因外,部分保险机构出于控制风险的需要,对索赔资料的要求贪多求全,核赔审批层级繁多,也拉长了理赔周期,影响了客户体验。三是消费纠纷仍有发生。健康保险合同条款相对较为复杂,再加销售环节可能存在的明确告知不到位或恶意误导行为,在理赔时容易产生纠纷。近年来,随着保险消费者利益保护工作的加强,“投保容易理赔难”问题有所缓解,但消费纠纷仍不时发生,争议主要集中在保险责任认定方面,民众对健康险还存在“重疾险保死不保病”、“健康保险条款留有陷阱”等质疑。同时,保险机构出于防范经营风险的需要,对有相关病史者进行拒保或发生理赔后不予续保等做法虽在国际上有例可循,但与基本医疗保险的“一视同仁”相比,影响了公众对商业健康保险的认同。四是经营效益不佳,风险管理水平有待提升。健康险信息管理平台建设滞后,理赔核查仍主要依靠人工,难以对赔付异常风险进行及时监控和处置。2012、2013、2014年,宁波健康险中的短期险业务综合赔付率分别达到70.4%、81.0%、94.8%,综合成本率分别达到103.2%、110.2%、116.8%,已处于亏损状态,且亏损幅度逐年加大。

       三、制约宁波健康险发展的主要因素

       制约宁波健康险发展的因素是多方面的,保险机构内生动力不足和基础数据缺乏、相关联业务发展滞后、外部环境欠佳、居民意识不足等都对健康保险发展带来不利影响。

      (一)保险公司发展健康险的内生动力不足。一是机构设置、专业人才储备和队伍建设水平相对较低。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,需要设立相关机构或部门进行专业化经营,并建立一支高素质、专业化、兼备保险、医学甚至会计、营销等专业特长的人才队伍。目前,宁波市仅有一家专业健康险公司——昆仑健康保险,国内规模最大的健康险公司——人保健康保险还未在宁波设立分支机构。同时,宁波市级保险机构仅有中国人寿等少数保险公司设有专门的健康险部或配备一定的专业人员,多数保险机构健康险从业人员属于其他岗位的兼职人员,健康险发展力量投入不足。二是缺乏独立的考核激励。例如,有公司提出“调结构、增效益”的发展思路,将健康险纳入意外险一道进行综合成本率考核,由于意外险的经验赔付率更低,基层保险机构更愿意发展意外险业务;有公司将健康险同其他产品一样折算为标准保费考核,影响了基层人员销售健康险产品的积极性。三是对健康险的战略定位不清晰。如有的公司以健康险个人业务为主,但主要将其作为附加险而非主力险种予以推动;有的公司以健康险团体业务为主,但主要将其定位于提升公司社会影响,带动其他保险业务的发展,健康险作为一个重要独立险种的地位未得到充分重视。

       (二)基础数据缺乏制约健康险产品设计研发。与寿险产品主要依据生命表定价不同,健康险产品定价依据要复杂得多,例如疾病保险产品定价要依据疾病发生率;医疗保险产品的定价要依据住院发生率、门诊发生率、平均住院天数、平均门诊次数、次均住院费用、次均门诊费用、手术发生率、手术费用等;长期护理保险产品定价要依据失去日常生活能力的发生率、失去日常生活能力的持续天数;失能收入损失保险产品定价要依据失去工作能力的发生率和平均持续天数等。更为困难是的,健康险产品定价依据是动态变化的,各地的社会医疗保险政策和方案、疾病谱和人群患病模型、医药体制改革方向和进程、医药技术的发展变化等,都会对健康险产品设计造成影响。但目前的现实是,与成熟的国外市场不同,国内的商业健康保险发展滞后、规模较小、成熟度低,保险机构自身经营中对疾病发生率和医疗费用率等精算所需的基础数据积累得还远远不够,同时也难以从基本医保管理机构及医疗机构那里获取相关数据,因此在产品设计上往往放不开手脚,尤其是在产品定价上偏于保守。

       (三)不诚信现象扩大健康险交易成本。从保险公司角度看,对销售和理赔环节的管控仍有待加强,投保容易理赔难的“宽进严出”现象依然存在,“客户第一,诚信至上”的经营理念还需要进一步树立。从被保险人角度看,逆选择问题较为突出,带病投保、虚报费用、冒名顶替等道德风险不容忽视,保险机构不得不在理赔环节设置多道门槛加以防范。从医疗机构角度看,对患者挂床、过度医疗、冒名顶替等行为缺乏有效管理,导致保险公司难以对医疗费用进行有效监控。从代理销售人员的角度看,存在为促成业务代客户勾选健康告知事项、替客户隐瞒病史的情况。这种不同利益方均存在的不诚信现象,导致健康险经营服务中,信息严重不对称,彼此缺乏信任,从而制约了业务发展和服务水平提升。

       (四)现行医疗保障、药品流通体制与医疗卫生体制中存在不利于健康保险发展的因素。一是现行各项政策对补充医疗保险经营主体的界定过于模糊,导致健康险发展空间受到挤压。无论是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,或是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,在涉及商业保险部分,大多以“可以通过商业医疗保险等途径解决”、“鼓励发展商业健康保险”、“提倡商业健康保险参与经办管理服务”等语句来规定,并没有明确地区分社保机构和商业健康险公司在补充医疗保险领域的角色和定位。在这样的政策环境下,大多数地区的社保机构都将具有税收优惠的补充医疗保险纳入了基本医疗保险的管理体系,并以强制或半强制的方式自主自营,商业保险机构难以介入其中,即使在个别区域或领域得以介入,也是以参与经办的方式有限度介入。二是在现行医疗卫生体制下存在的以药养医模式,扩大了健康保险经营机构的经营风险。保监会《健康保险管理办法》规定“保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作,加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。”但是,在现行医疗体制环境下,医院、医生收入与医药费、检查费挂钩,“医、患”之外的保险业在健康保险体系中的话语权严重缺失,直接导致业务赔付率居高不下,盈利状况堪忧,公司经营热情下降。三是医疗机构、社保部门、保险公司没有实现信息互联互通。在这种情况下,一方面,保险公司通过医院、社保等途径查阅被保险人的病例信息十分困难,对医疗机构、患者产生的道德风险行为缺少有效控制手段。另一方面,由于保险公司未被纳入医疗费用结算支付系统,健康保险理赔难以实现医疗费用一站式即时结报。

       (五)寿险发展滞后带来的不利影响。由于相当一部分健康险业务以人寿保险附加险的形式出现,与人寿保险产品一并销售,因此寿险的发展状况对健康险具有重大影响。而受当地居民投资理财渠道丰富、民间借贷活跃、社会保障水平相对较高、营销人力增长较慢等多种复杂因素的影响,宁波寿险发展滞后的问题非常突出。2014年,宁波人寿保险保费仅占全行业总保费的46.1%,远低于全国53.9%的平均水平,是36个省级市场中少数几个寿险保费低于财产险保费的地区之一。在5个计划单列市中,宁波的寿险保费规模(81.4亿)仅排在第4位,在厦门(60.5亿)之前,与深圳(282.9亿)、大连(107.1亿)、青岛(95亿)有较大差距。寿险市场的有效开发不足,间接制约了相关联的健康险市场发展。

       (六)健康险的社会认知度不高。一是受保险基础教育缺失等因素影响,人民群众的风险意识普遍不强,保险意识不足。对于健康风险,大多数人往往过于相信自己的身体健康状况,并且许多中国人的传统观念比较讳疾忌医,认为疾病至少是重大疾病并不会发生在自己身上,对健康风险缺乏应对意识和手段。二是由于我国长期以来实行的传统医保政策,导致部分人仍存在认知误区,无法分清社会保险与商业健康保险两者保险责任的区别,甚至主观认为两者是一样的,即参保了社会保险就没必要参保商业健康保险。消费者不了解、不关注、不认可商业健康保险,对风险的态度带来的需求压抑对于开展商业健康保险业务造成了一定影响。三是健康险自身起步较晚、专业性较强、影响力较弱,再加实际经营中出现的一些不诚信和理赔难问题造成的不良影响在短期内仍然难以消除。

       四、宁波健康保险发展面临的机遇

       党的十八届三中全会《决定》提出要推进国家治理体系和治理能力现代化。而加快发展商业健康保险,是新时期党中央国务院进一步深化医疗卫生体制改革、提升医疗卫生治理能力现代化水平的重要战略部署。当前和今后一个时期,在有利的政策环境下,得益于城乡居民健康保障需求不断增长和近年来奠定的健康保险发展基础,再加基本医疗保险为商业保险发展预留的较大空间,宁波健康保险正迎来难得的历史性发展机遇。

       (一)政策环境明显优化。一是国务院出台意见为健康保险发展明确了定位,指明了方向。2013年9月,国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发[2013]40号)把“商业健康保险产品更加丰富,参保人数大幅增加,商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高,形成较为完善的健康保险机制”列为健康服务业发展目标之一,把“积极发展健康保险”列为9大主要任务之一。2014年8月,国务院出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(以下简称“新国十条”)提出:“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。支持有条件的企业建立商业养老健康保障计划。”2014年10月,国务院办公厅出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称“健康保险若干意见”)对健康保险进行专门部署,提出了健康保险发展的明确目标和工作举措。这一系列政策的密集出台足以说明发展健康保险已经从行业工作上升为国家战略和国家医疗卫生体制改革的重要任务。二是保险创新示范区建设为宁波健康保险创新发展创造了良好条件。2014年7月,宁波正式获批以“会省市”共建模式建设保险创新综合示范区,其中“丰富商业健康保险服务”是示范区建设的重要任务之一。按照示范区建设的整体部署,市社保局、卫计委和宁波保监局及有关保险机构将各司其职,密切合作, 积极落实“职工基本医保个人账户资金购买商业健康保险”、“保险机构经办工伤保险”、“完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制”等各项工作。更为重要的是,中国保监会与浙江省政府已决定报请国务院批准将宁波保险创新示范区上升为国家级创新试验区,纳入国家发展战略。申请一旦获得批准,宁波保险创新示范区将进一步提升层次、汇聚资源,而健康保险也将会获得更优的政策环境和更大的创新发展空间。三是健康险个税优惠政策在宁波试点带来了重大利好。2015年5月,财政部、国家税务总局、保监会发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》,对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出,允许在当年(月)计算应纳税所得额时予以税前扣除,扣除限额为2400元/年(200元/月)。根据保监会要求,保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保;个人税优健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任,其中医疗保险简单赔付率不得低于80%,低于80%的,差额部分返还到所有被保险人的个人账户。这种制度安排,大大提高了健康保险产品的保障功能和性价比。目前,宁波市已获批成为浙江省首个试点城市,在有利政策的刺激下,公众购买健康保险的积极性将进一步提升。

       (二)基本医疗保险存在的局限为商业健康保险发展预留了较大空间

       尽管基本医保制度作用显著,但随着我国全面建成小康社会的进程加快,在医药技术创新日新月异、医疗服务成本较快上涨、群众医疗需求“井喷”释放、服务需求层次日趋差异,以及政府、社会和群众的筹资能力和意愿跟不上需求增长的情况下,基本医保制度的不足也日渐显现:一是保障水平有限。虽然目前“新农合”或城乡居民基本医保要求门诊报销比例已达到40%以上,但年度内有报销封顶线,一般门诊实际可报销额度仅有数百元;要求住院费用在政策范围内的报销比例已达到75%,但加上政策外的不能报销的费用,群众自付的住院费用实际上要接近50%,“看病贵”的感觉还是比较明显。二是受限于基本医保制度“病种、药品、服务项目”三个目录的规定,重大疾病、罕见病保障水平不高或没有保障,新技术、新药械的应用受限或加重群众支付负担。三是无论门急诊还是住院费用都要随着成本和CPI上涨,同时就诊人次也在快速增长,政府在保障医保基金收支平衡方面面临较大财政压力。四是对群众基本医疗以外多样化的医疗服务需求无法予以保障。五是保障范围往往局限于患病后的诊疗服务,无暇顾及性价比更高的预防保健服务的保障。基本医保制度存在的这些局限,恰恰为商业健康保险的发展预留了空间,商业健康保险只要瞄准群众健康保障的实际需求,着力填补空白、做好衔接、强化保障、优化服务,加快改革创新,增强核心竞争力,就能实现更大的发展。

       (三)城乡居民健康保障需求增长,健康保险潜在需求快速释放

       随着社会的进步和发展,人民群众健康保障需求正在日益增长。2014年,宁波居民在全市卫生主管部门所属公立医院检查及治疗费用支出184.8亿元,同比增长11.6%,全市财政投入卫生事业经费48.7亿元,同比增长10.8%,占财政支出的4.9%,呈逐年上升趋势。而商业健康保险的赔付支出占医疗卫生费用总支出比例不到2%,还低于10%左右的世界平均水平,居民通过购买商业健康保险降低医疗费用负担还有很大空间。更为重要的是,随着人口老龄化的加速和重大疾病高发,人们对于健康保障需求日趋个性化、多元化,对医疗、疾病、护理、失能等方面的健康保险和健康管理服务需求也会进一步增加。“新国十条”及健康保险若干意见将商业健康保险放在促进健康服务业发展的大格局当中去规划,在产业链整合的大框架下来发展,全面促进医疗、护理、康复、养老等保险保障跟服务的有机结合。可以预见,面对社会日益增长的健康保障需求,商业健康保险服务领域进一步拓宽,服务内涵进一步丰富,市场需求将得到有效激发和快速释放。

       (四)健康保险在医疗卫生保障体系建设中发挥的积极作用为进一步发展奠定了良好基础

       随着政府职能的加快转变,政府购买保险服务的领域和种类会越来越多,商业健康保险将有更多机会参与医疗卫生保障体系改革。而从实践效果来看,近年来商业健康保险全力参与医疗保障体系建设,有序参与“新农合”等基本医疗保险经办服务,积极承办城乡居民大病保险,有效提高了民众健康保障水平,也切实提升了医保体系的服务质量和运行效率,所发挥的重要作用正逐步得到政府有关部门和社会各界的认可,尤其是在宁海县,当地人社局已开始陆续把城镇居民基本医保、职工居民基本医保、工伤保险、计划生育保险等移交保险公司经办。同时,保险机构通过各类经办和承办业务,还使人民群众有了更多接触商业健康保险的机会,对健康保险的认识更加全面、深入,从而为健康保险从服务少数精英群体向服务普通大众转变创造了前提。

       五、关于加快宁波健康险创新发展的对策建议

       推进健康保险创新发展是一项复杂的系统性工程,既需要保险行业自身转变观念,加大投入,强化管理,革新模式,也需要监管部门和地方政府及各有关部门密切配合,统筹谋划,整合资源,创新机制,协调解决各类重大问题。

       (一)地方政府及有关部门层面

       地方政府及有关部门要切实贯彻“新国十条”和健康保险若干意见,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展和建设保险创新示范区的整体部署,加强组织领导和部门协同,认真统筹谋划,不断完善政策,着力创新机制,为健康保险发展营造良好的条件。

       第一,以建设国家级保险创新综合试验区为契机,对健康保险创新发展进行整体谋划。宁波正在筹划的国家级保险创新综合试验区建设将主动对接服务“一带一路”和长江经济带建设国家战略,谋划建设一批面向国际、辐射国内的保险功能平台,努力把宁波打造成为我国保险业创新的试验基地和保险服务业的发展高地。而从现实基础来看,宁波在运用保险工具提升社会治理现代化水平方面已走在全国前列,创新推出的巨灾保险、医疗责任保险、小额贷款保证保险、食品安全责任险、居民住房综合保险、农村保险互助社等一批重大创新项目,被誉为 “宁波样本”、“宁波经验”、“宁波解法”得到各地学习借鉴和推广,但健康保险却仍是发展的短板,与宁波的城市定位、经济社会发展需求和保险创新示范区建设不相适应。为此,建议地方政府及有关部门以建设国家级保险创新试验区为契机,按照“新国十条”和健康保险若干意见的精神,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,对健康保险创新发展进行整体谋划,着力加强部门协同配合,健全体制机制,完善财政税收等支持政策,为健康保险实现跨越式发展提供有力支撑。

       第二,推进社保、医疗、保险信息互联互通,为健康保险发展奠定坚实基础。近来,宁波市根据国务院《促进大数据发展行动纲要》,出台了《宁波市推进大数据实施纲要》和《宁波城市大数据发展行动计划》(2016-2018),为深化大数据在各领域的创新应用指明了方向。在健康保险创新发展过程中,有关部门给予大力支持,落实大数据发展行动纲要及计划,在保险业与社保及医疗卫生机构之间建立起数据采集、分析的长期合作机制,并集行业之力建立起医疗险基础数据库,以及积累起保险公司自己的医疗保险产品理赔经验数据,对促进健康险产品的创新研发和承保理赔服务水平提升具有十分重要的作用。

       这方面,北京、天津等地已做过积极探索,值得学习借鉴。2010年以来,在有关部门支持下,北京市启动健康险信息平台建设并投入运行。该平台具有 “数据积累、风险控制和实时赔付”三大功能,尤其是在“实时赔付”方面,信息平台支持与社保系统对接和数据交互,实现商业健康险的实时结算,即患者就医时,医院先行垫付社保、商保应付金额,患者只需缴纳剩余医疗费用。近年来,天津市也采取了类似做法,人保健康天津分公司与当地医疗机构实现系统对接,开展直接联网结算。患者就医后,刷医保卡结算时,只需支付扣除社保和商业保险承担比例后的自付部分,无需再向保险公司办理理赔手续,此举在方便投保人的同时,大幅提升了理赔效率。截至2015年9月末,人保健康天津分公司已提供商保联网结算服务17187人次。同时,通过医疗数据的即时共享,保险业在健康险经营的疾病发生率和损失率的经验数据积累和经营风险指标的管控上有了有力抓手。

       第三,稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办、承办服务。多来年,宁波保险业参与经办“新农合”等基本医疗保险实现了降低成本、控制风险、提升服务的预期效果,得到了地方政府和群众的一致好评。今后,可进一步加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,鼓励有资质的商业保险机构在更多县(市)区、更广领域参与经办各类基本医疗保险。同时,建议各级政府及有关部门对除基本医保之外的政策性补充医疗保险(如城镇职工补充医疗保险、职工医疗互助保障、机关事业单位医疗统筹保险等)开展情况做一次全面清理,研究哪些必须继续由政府或工会主办,哪些可以交给保险机构经办或承办,哪些可以鼓励参保人群直接购买商业保险并予以保费补贴。

       第四,完善健康保险市场体系和产业链。一是加大健康保险市场主体建设。出台有利政策,积极引进外资健康险公司或国内大型健康险专业公司在甬设立机构,增强宁波健康险服务整体供给能力和水平。二是依托已签署的几个战略协议(宁波保险创新综合示范区建设启动以来,中国人保、中国人寿、中国平安保险集团先后与宁波市政府签署战略合作协议),争取保险集团和总公司的支持,引导保险业运用股权投资、战略合作等方式深度参与宁波医疗卫生体制改革,比如出台优惠政策鼓励保险资金以直接开办或参股投资等形式设立大型医院、乡镇门诊部等医疗服务机构或参与公立医院改制。三是加强医养结合,推动健康保障与养老服务的融合发展,探索建立老年长期护理保险制度,支持符合条件的保险机构在宁波投资养老服务产业,提供医疗、护理、康复、养老保障“一条龙”服务。

       (二)保监局及行业协会层面

       第一,加强健康保险业务的监管和指导。一是加大健康保险监督检查力度,强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管,严肃查处销售误导、恶意拒赔拖赔和以不正当竞争手段扰乱市场秩序行为,切实保护被保险人利益。二是与有关部门密切配合,完善城乡居民大病保险、医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度,适时开展监督检查,保障承办、经办工作服务水平。三是扎实推进健康险个人税收优惠政策试点,积极开展窗口指导,加强相关产品、业务与服务监管,严肃查处各类违法违规行为,努力把宁波健康险税优政策试点办成全国的先进典型。

       第二,协调相关部门积极落实各项政策。随着保险“新国十条”和健康保险若干意见的出台,健康保险面临的政策环境明显优化,但让政策真正落地,还需要宁波市相关部门结合地方实际,密切配合,推出可操作性强的具体方案及实施细则。在这个过程中,保险监管部门及行业协会要主动作为,以保险创新综合示范区建设工作为抓手,协调人社局、卫计委、金融办等有关部门,在加快落实“职工基本医保个人账户资金购买商业健康保险”、“保险机构经办工伤保险”等保险创新示范区建设任务的基础上,进一步用足用好中央政策,加大改革创新力度,努力实现宁波健康保险的跨越式发展。比如,可以贯彻落实宁波市委、市政府《关于实施人才发展新政策的实施意见》为载体,协调有关部门专门针对各类人才推出鼓励投保健康保险的政策措施,营造拴心留人的良好环境。

       第三,整合行业资源加大健康保险宣传。针对人民群众风险与保险意识不足、对健康保险认知水平不高的实际,统筹行业资源,以开展健康险税优政策试点为契机,扩大渠道,创新手段,淡化商业色彩,有计划、有步骤地做好健康保险知识的公益性普及宣传,提升社会对商业健康保险的认同度,营造商业健康险发展的良好社会氛围。

       (三)保险机构层面

       保险机构在健康险发展中应发挥主体作用,从人民群众日益增长的健康保障需求出发,加快改革创新,转变发展方式,不断提升产品和服务供给能力。

       第一,加强健康保险产品研发,满足多层次健康保障需求。针对不同群众的风险状况与保障需求,提供不同的健康险产品。一是做好与基本医保的衔接、互补,如报销范围、额度上,改变当前高度重合的现象,比如可以将基本医保报销范围和额度以外的合理医疗费用纳入健康保险保障范围,增加健康保险的吸引力。二是推出更多独立形态的健康险产品,减少与寿险或意外险捆绑销售现象,增加群众的选择权。三是加强市场调研,根据多元化医疗服务需求,探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。四是加强长期护理保险和失能保险的产品研发,适应人口老龄化与高龄化以及慢性疾病与失能老人增多的趋势。

       第二,践行健康管理理念,增强健康保险竞争力。健康管理是20世纪70年代发源于美国的一种医疗成本管理模式,是指通过个体或人群的健康危险因素及健康状况监测、分析和评估,从而为其提供具有针对性的健康咨询、指导和对健康危险因素进行干预、疾病筛检和疾病管理,以促进和维护健康的全过程。在健康保险业务经营过程中,保险公司将健康管理项目融入到医疗保障计划中,为客户提供保健服务、就医指导与诊疗干预,不仅控制了理赔成本,还实现了医疗资源优化、客户健康维护的目的。随着健康保险市场的发展,健康管理与健康保险产品的融合在加深,健康保险产品也在不断升级,目前已从最初提供简单健康服务的重疾保险,发展到通过医疗网络进行费用控制的门诊、住院医疗保险,以及再到主动实施健康管理的管理式医疗产品,健康管理作为现代健康保险产品不可或缺的一部分,促进了商业健康险的成本控制和市场经营效率优势的发挥。有关数据显示,美国健康管理的实施降低了10%-40%的人均医疗成本,人均住院天数也减少了25%-45%。

目前,我国的健康保险基本上还停留在事后赔付的阶段,所发挥的功能较为有限。借鉴国际先进经验,将健康管理理念全面融入健康保险经营服务,是实现健康保险创新发展的前提,也是提升健康服务水平的必由之路。以健康险产品创新为例,一旦将人民群众多层次的健康管理需求融入产品设计,就可极大地丰富健康险产品,有效解决产品同质化问题。

       第三,改善健康险经营管理与服务水平。一是优化理赔服务流程。针对消费者反映集中的“理赔难”问题,简化理赔单证,努力实现“一站式”服务。同时,保险公司还可以利用自身网点,为流动人员提供异地就医、理赔的便利。二是借助“互联网+”技术,拓展市场,实行更贴心的服务。比如以健康管理为切入点,通过开发健康管理APP,配以可穿戴设备,引入用户鼓励机制,快速积累投保用户的健康数据,实现大数据技术支持下的健康干预,也可利用国内智能手机普及率较高的特点,以年轻一代无医保的流动务工人员为突破口,利用移动网络提供小额医疗保险。三是大力推进健康保险专业服务能力建设。加快引进具有医疗等专业背景的各类人才,强化从业人员技能培训,着力解决健康保险服务岗位人员紧缺、专业化水平不高的问题;积极构建健康险信息数据分析服务网络,加强经营数据积累、利用,提升核保、核赔的科学性和有效性;探索形成科学合理的,有别于寿险、意外险的健康险管理考核办法,增加承保件数(人次)、理赔时效、客户满意度等指标的权重,降低保费规模、赔付率等指标的权重。四是积极发挥商业保险机构在费用稽核、异地服务、医疗大数据管理等方面的专业优势,全力做好大病保险承办、健康险税优试点、相关基本医保业务经办等各项工作,提升管理和服务效率,体现商业保险在促进政府职能转变、实现政府管理目标方面的积极作用。五是积极配合监管部门或主动与相关政府部门联系,进行业务宣传和业务开拓,为政府部门制定相关保险(招投标)计划方案提供意见建议,重点推动政策类健康保险新业务发展。



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